KAKO SE POSTAVLJA DIJAGNOZA MULTIPLE SKLEROZE? – MRI, Lumbalna punkcija i ostale pretrage bez misterije!

Postavljanje pravovremene i pravovaljane dijagnoze kod oboljelih od multiple skleroze nužno je kako bi se na vrijeme osiguralo dragocjeno, adekvatno liječenje, spriječila drastičnija progresija bolesti i poboljšala kvaliteta života oboljele osobe.

Rana dijagnostika određenih oboljenja ponekad je pravi izazov za liječnike, a nažalost jedan je od takvih primjera i multipla skleroza. Više je razloga za to, a jedan je definitivno sama priroda bolesti. Kako je u ranijem tekstu utvrđeno, multipla skleroza je prije svega autoimuna bolest, a današnja znanja o patogenetskim i patofiziološkim mehanizmima autoimunosti još su uvijek zasnovana na pretpostavkama. Stoga moramo reći kako trenutno i dalje premalo znamo o nastanku ovoga oboljenja, a život nas uči da je borba protiv protivnika teža ako ne poznajete njegovu pravu prirodu. Tako nam je uzročno teže liječiti, pratiti, ali u konačnici i pravovremeno dijagnosticirati ovo oboljenje.

Kada govorimo o načinima dijagnosticiranja pojedinih bolesti, za svakog liječnika postoje jasno određene varijable, odnosno algoritam koji se koristi kako bi se došlo do sigurne dijagnoze. Dati sigurnu dijagnozu na osnovu promatranja samo jedne od njih gotovo je nemoguće, pa čak ni kod oboljenja koja su danas tzv. „ukorijenjena“ u populaciji, a čiji točan mehanizam nastanka sa sigurnošću poznajemo.

Varijable koje liječnici koriste za dijagnostiku smo radi lakše sistematizacije podijelili u kliničke i parakliničke spoznaje.

KLINIČKE SPOZNAJE

Kliničke spoznaje čine skup informacija koje pacijent razmjenjuje s liječnikom tijekom pregleda, a one uključuju:

1. ANAMNEZA – pod kojom se podrazumijeva razgovor liječnika s pacijentom u cilju prikupljanja svih onih podataka koji su bitni ili mogu biti ključni za uočavanje stvarne prirode bolesti, odnosno za postavljanje dijagnoze. Svrha anamneze upravo leži u mogućnosti da se liječnik i pacijent bolje povežu, odnosno da zajedno rade i grade odnos kako bi se što prije dijagnosticirala bolest te otpočelo liječenje.

Prilikom razgovora s pacijentom, sve se izjave bilježe u posebnom formularu koji se zove povijest bolesti. On može biti digitalan ili u papirnatom obliku. Prilikom unosa podataka, liječnik pazi da unos bude određenim redom, podijeljen u poglavlja kako bi podaci bili pregledniji. Poglavlja predstavljaju jasno odvojene dijelove anamneze kroz koje liječnik vodi pacijenta postavljajući jasna i nedvosmislena pitanja. Ona na kraju daju uvid u:

1. • Opće podatke (ime i prezime, spol, dob, mjesto rođenja, prebivalište, bračni status);
   • Glavne tegobe (sve one tegobe koje pacijent smatra bitnima);
   • Sadašnju bolest (podaci o trajanju tegoba, kako su se mijenjale, njihov odnos prema oboljelom organu te lijekovi koje pacijent trenutno koristi);
   • Ranije bolesti (sva ranija patološka stanja, raniji lijekovi te terapijski i dijagnostički postupci);
   • Anamnezu po organskim sustavima (niz pitanja vezanih uz procjenu stanja drugih organa u svrhu pronalaženja povezanosti s primarno oboljelim organom);
   • Osobnu anamnezu (svakodnevna rutina, prehrana, fizička aktivnost, alergije i štetne navike poput pušenja ili konzumacije alkohola);
   • Obiteljsku anamnezu (bolesti koje su obilježile obiteljsko stablo, poput karcinoma, kroničnih, autoimunih ili psihičkih oboljenja te uzroci smrti u obitelji);
   • Socijalno-epidemiološku anamnezu (podaci o uvjetima života: materijalno stanje, stambena situacija, higijenski uvjeti).

Iako pacijentima ponekad može biti izazovno procijeniti što je korisno spomenuti, uvijek je bolje ispričati sve što ih muči, a liječnik će biti taj koji će te navode “izvagati” kao bitne ili sporedne za konačnu dijagnozu. Ponekad je zbog stanja pacijenta (koma, demencija) nužna pomoć rodbine ili pratnje, a takva se anamneza naziva heteroanamneza.

2. FIZIKALNI PREGLED

Nakon što liječnik detaljno sasluša vašu povijest bolesti, slijedi fizikalni pregled. Iako živimo u eri moderne tehnologije, on ostaje nezamjenjiv temelj kliničke dijagnostike. Zajedno s anamnezom, fizikalni pregled daje izravan uvid u stanje organizma i, u vašem slučaju, funkcioniranje živčanog sustava. Ukoliko liječnik posjeduje adekvatno znanje i kvalitetno provede oba postupka, može s velikom sigurnošću otkloniti diferencijalne dijagnoze (druge bolesti) za većinu tegoba, što znatno ubrzava put do konačne potvrde. Upravo se zato kaže da anamneza s fizikalnim pregledom čini “pola dijagnoze”.

Zbog ograničenog vremena, liječnik fizikalni pregled često izvodi paralelno s uzimanjem anamneze, koristeći četiri temeljne tehnike:

• Inspekcija: Liječnik osjetom vida i sluha promatra tijelo. Primjerice, ako primijeti otežano disanje, u nalaz unosi pojam dispneja, a ako uoči crvenilo kože, bilježi hiperemiju.
• Palpacija: Opipavanje dijelova tijela jagodicama prstiju. Na primjer, opipavanjem abdomena donose se zaključci o čvrstoći tkiva ili postojanju patoloških promjena poput kvržica.
• Perkusija: Udaranjem po određenim dijelovima tijela izaziva se zvučni fenomen koji liječnik analizira s obzirom na prirodu organa koji se ispituje.
• Auskultacija: Osluškivanje rada organa (najčešće srca i pluća) pomoću stetoskopa.

Kod oboljelih od multiple skleroze (MS) posebno je važna inspekcija. Njome se subjektivni simptomi pacijenta objektivno potvrđuju i postaju medicinski znakovi. Liječnik se tako može osobno uvjeriti u nesiguran hod, smetnje u orijentaciji, usporen ili isprekidan govor i slično. Fizikalni pregled kod MS-a nije samo rutinska procedura, već vještina prepoznavanja signala koje tijelo šalje. Tek kada se ovi nalazi spoje s parakliničkim spoznajama, dobivamo potpunu sliku bolesti.

PARAKLINIČKE SPOZNAJE

Parakliničke spoznaje predstavljaju dodatne dijagnostičke metode koje služe kao pomoć kliničkom pregledu kako bi se sa sigurnošću potvrdila ili isključila pojedina bolest. Iako se nazivaju „dodatnim“, ove metode često donose prevagu u dijagnostici, a nekada je dijagnozu moguće postaviti isključivo uvidom u njihove nalaze. Najbolji primjer za to su asimptomatski pacijenti. Netko, primjerice, može imati želučanu kilu koja mu ne stvara tegobe, a koja se zapaža tek preventivnim pregledom pomoću gastroskopa, magnetske rezonance ili drugih metoda.

Parakliničkih metoda ima uistinu mnogo, a ovdje ćemo izdvojiti one najosnovnije i najbitnije za dijagnozu multiple skleroze:

1. LABORATORIJSKE PRETRAGE KRVI – Krvna slika nam daje podatke o kompletnoj krvnoj slici (KKS) koja je poput „osobne iskaznice“ našeg krvotoka; ona pruža uvid u kamen temeljac anatomije i fiziologije naše krvi, odnosno ukupan broj triju osnovnih vrsta krvnih stanica: eritrocita (crvenih), leukocita (bijelih) i trombocita (pločica). Nadalje, moguć je uvid u diferencijalnu krvnu sliku (DKS) koja prikazuje omjere podvrsta leukocita, pomoću kojih se zaključuje o kakvom je infektivnom oboljenju riječ. Na koncu imamo biokemijske pretrage koje su u kontekstu MS-a iznimno važne, iako do danas nije otkriven nijedan specifičan test iz krvi koji bi sa sigurnošću potvrdio ili isključio bolest. Biokemijski nalaz daje uvid u prisutnost molekula poput proteina, masti, ugljikohidrata i elektrolita. Ponekad se specifični proteini oslobađaju iz stanica nakon njihova oštećenja ili uništenja, što nam otkriva oboljenje pojedinog organa. Kod jetre su to enzimi ALT i AST, kod infarkta srca TROPONINI, a kod oštećenja prostate PSA. Nažalost, takav protein do danas nije otkriven za multipla sklerozu, odnosno oboljenja mozga. Ipak, krvna slika se koristi kako bi se isključili drugi uzroci koji imitiraju MS (poput trnaca, umora ili problema s vidom), a koji mogu biti uzrokovani nedostatkom vitamina B12, problemima s radom žlijezda ili upalama.
2. PRETRAGE URINA – Nezaobilazna rutinska pretraga koja daje jasan uvid u stanje organa za izlučivanje (bubrega, mjehura…). Njome se otklanjaju sumnje u druga bolesna stanja i eventualne komplikacije multiple skleroze. Pri analizi se prate izgled, boja, specifična težina, pH vrijednost, prisutnost biokemijskih tvari te sediment urina.
3. RADIOLOŠKE PRETRAGE – One su neizostavan dio dijagnostike i uz krvnu sliku i urin čine zlatni standard obrade. Metode se dijele prema vrsti energije koju emitiraju:
   • Ionizirajuće zračenje (rendgen – RTG i kompjutorizirana tomografija – CT): nemaju veliki značaj u dijagnosticiranju MS-a.
   • Magnetna energija i radiovalovi (magnetska rezonanca – MRI): standardna pretraga kod MS-a jer najpreciznije prikazuje meka tkiva (mozak i živce).
   • Mehanički valovi (ultrazvuk – UZV): najneškodljivija metoda; pomaže u otklanjanju sumnji u diferencijalne dijagnoze, ponajviše u vezi s krvnom opskrbom mozga čiji prekid može izazvati tegobe slične MS-u.
4. ELEKTROFIZIOLOŠKE PRETRAGE – Koriste se za snimanje električne aktivnosti stanica koja nastaje zbog kretanja iona, odnosno elektrolita (Na⁺, K⁺, Mg²⁺, Cl^–…). Svaka stanica u našem tijelu posjeduje određeni električni naboj; on postoji zbog električnih karakteristika iona, koji su ili pozitivno ili negativno nabijeni. Oni migriraju iz unutrašnjosti stanice u izvanstanični prostor i obratno. Ioni doprinose i podržavaju brojne fiziološke mehanizme u tijelu, od prijenosa informacija sa stanice na stanicu (električni impuls živčanih stanica, neurona), aktivacije raznih kemijskih procesa u stanici, do stvaranja energije za rad svake stanice u tijelu. Svaki disbalans u homeostazi iona stanice i izvanstaničnog prostora rezultira narušavanjem funkcioniranja različitih organa. Bez normalne razlike u električnom naboju srce ne bi kucalo, niti bi vi mogli pročitati ovaj tekst. U multipla sklerozi, zbog uništenja mijelinskih ovojnica neurona, dolazi do sporijeg protoka informacija, odnosno postoji disbalans u električnom potencijalu stanice. Ako impuls ne stigne na vrijeme do mišića, kretanje je sporije; ako kasni od oka do mozga, nastaju dvoslike. Ove promjene bilježe uređaji s elektrodama (senzorima), pojačalima signala i monitorima. Najvažniji za MS su evocirani potencijali (EV/EP) koji mjere brzinu protoka kroz neurone, uz EKG za srce, ENG za aktivnost očiju te EMNG koji isključuje oštećenja perifernih živaca i mišića.
5. PRETRAGE TJELESNIH TEKUĆINA – To su pretrage kojima se analizira sastav različitih tjelesnih tekućina, između ostalih, krvi i urina koji su pak izdvojeni od ostalih, zbog standardnosti i rutini u pretragama. Jedna od rjeđih pretraga je lumbalna punkcija, kojom se omogućuje analiza likvora (cerebrospinalne tekućine – CSF) koji prehranjuje moždano tkivo, otklanja nusprodukte metabolizma i čini zaštitnu barijeru središnjeg živčanog sustava (SŽS). CSF kola u zatvorenom sustavu komora i prostora oko središnjeg živčanog sustava, a ponekad dolazi do njegove kompromitiranosti zbog narušavanja nepropustljivosti kontrolne točke, odnosno barijere od stanica zvane hematoencefalna barijera. Zbog toga je CSF ponekad meta djelovanja različitih štetnih agenasa poput mikroorganizama i njihovih toksina te zadnja brana prije nego isti dosegnu moždano tkivo nakon primarnog proboja. Iz tog razloga bitno je razumjeti normalnu homeostazu ove tekućine, koja se narušava svaki puta kada se u njezinoj okolini (mozgu) ili njoj samoj zbije patološki proces. Normalno je CSF bistra, prozirna tekućina, u kojoj su otopljene određene koncentracije biokemijskih molekula poput proteina i ugljikohidrata, a u sastav ulazi i ponešto stanica. Kod multiple skleroze ova pretraga je dragocjena zbog otkrivanja povećanih vrijednosti T-limfocita i oligoklonalnih vrpca (antitijela) koji upućuju na upalu u mozgu. Jednom nađene vrpce kod bolesnika s MS-om ostaju prisutne zauvijek, što pomaže u razlikovanju MS-a od drugih bolesti.

Sad kada smo naveli sve bitne čimbenike, odnosno algoritam kojim se liječnik služi pri postavljanju dijagnoze, vrijeme je da zakoračimo u ordinaciju i vidimo kako se slaže taj složeni mozaik koji nazivamo dijagnozom multiple skleroze.

U procesu dokazivanja ove bolesti, liječnici se koriste kombinacijom kliničkih i parakliničkih metoda kako bi sa sigurnošću utvrdili dijagnozu jer, kao što smo ranije naveli, jedan univerzalni prognostički parametar još uvijek ne postoji. Primjenom algoritma nastojimo dokazati postojanje dviju ključnih stavki:

• a) DISEMINACIJA U PROSTORU (DIS) – Za objektivnu potvrdu dijagnoze potrebno je zadovoljiti parametar koji podrazumijeva prikaz više lezija, odnosno plakova, u različitim dijelovima središnjeg živčanog sustava.
• b) DISEMINACIJA U VREMENU (DIT) – Uz diseminaciju u prostoru, potrebno je dokazati da se lezije, odnosno plakovi, javljaju u različitim vremenskim razdobljima.

Zašto je to toliko bitno? Odgovor leži u samom nazivu bolesti: multipla. To označava prirodu bolesti u kojoj postoji ireverzibilni mehanizam programiranog oštećenja mijelina neurona; dakle, bolest je multipla i u vremenu i u prostoru.

Kada bolest ne bi bila multipla u prostoru, odnosno kada bi oštećenje bilo izolirano isključivo na jednom mjestu, dijagnoza bi upućivala na lokalno oštećenje tkiva u vidu tumora, traume ili lokalne upale. S druge strane, da bolest nije multipla u vremenu, odnosno da ne postoji izmjena relapsa (pogoršanja) i remisije (oporavka), ne bismo je mogli definirati kao kroničnu. U tom bi slučaju ona imala obilježja neke druge bolesti, poput akutnog diseminiranog encefalomijelitisa (ADEM), koji predstavlja tzv. „jednokratnu“ upalu nakon koje se moždani parenhim (tkivo) u potpunosti oporavi.

Ova dva dokaza liječniku pružaju sigurnost i otklanjaju sumnju na druge moguće dijagnoze, zbog čega ih je nužno potvrditi ili isključiti. Kako bi se dokazale ove pretpostavke, struka prati strogo definirani protokol u obliku algoritma za pravovremeno i pravovaljano postavljanje dijagnoze.

A) KLINIČKI PREGLED

Klinički pregled započinje dolaskom osobe s tegobama nadležnom liječniku primarne zdravstvene zaštite, koji tada započinje s ispitivanjem pacijentovih tegoba.

a) ANAMNEZA – Pacijent liječniku iznosi opsežnu anamnezu o svojim tegobama, a skup simptoma i znakova koji su ga primorali da potraži pomoć karakteriziramo kao klinički izolirani sindrom (CIS). CIS predstavlja simptome koje je pacijent iskusio kao posljedicu prvog neurološkog napada uzrokovanog upalom i početkom demijelinizacije u središnjem živčanom sustavu. Iako su simptomi CIS-a vrlo slični onima kod MS-a, on se ne naziva odmah multiplom sklerozom jer je to, tehnički gledano, tek jedan izolirani događaj kod kojeg još nisu potvrđene pretpostavke diseminacije u vremenu (DIT) i prostoru (DIS).

CIS se najčešće manifestira kroz nekoliko tipičnih kliničkih oblika:

• OPTIČKI NEURITIS – Upala optičkog (vidnog) živca; tipični simptomi s kojima se pacijent suočava su smetnje vida na jednom oku (rjeđe na oba), osjećaj boli iza oka i slično.
• PARCIJALNI TRANSVERZALNI MIJELITIS – Upala dijela ili segmenata kralježnične moždine. Simptomi uključuju slabost u ekstremitetima (rukama i nogama), trnce, peckanje, poremećaj mokrenja ili stolice, bol u leđima i dr.
• SINDROM MOŽDANOG DEBLA I MALOG MOZGA – Ukoliko je CIS-om zahvaćena jedna od ovih struktura, primarni simptomi su: ataksija (nesiguran hod), dizartrija (nekontrolirani pokreti prilikom govora, odnosno govornih mišića), tremor (drhtanje u mirovanju), nistagmus (titranje očiju, nevoljni pokreti mišića očnih jabučica), dvoslike, vrtoglavice, poremećaji svijesti, disfagija (otežano gutanje) itd.
• KORTIKALNI SIMPTOMI – Ovi simptomi nastaju zbog oštećenja kore velikog mozga (cortexa), a uključuju afazije (poremećaji u govoru), agnoziju (nemogućnost prepoznavanja predmeta unatoč očuvanom osjetu), epileptične napadaje, hiperrefleksiju, spastičnost itd.

U početnom pregledu, uz pomoć anamneze i fizikalnog pregleda, liječnik može utvrditi radi li se o monofokalnom ili multifokalnom CIS-u. Monofokalni CIS ima znatno povoljniji prognostički značaj za budući razvoj bolesti jer ukazuje na samo jednu lokalizaciju oštećenja u središnjem živčanom sustavu (postojanje samo jedne vrste simptoma prema ranijoj kategorizaciji). Ukoliko bi simptomi bili izmiješani – primjerice, kortikalni simptomi uz optički neuritis – radilo bi se o multifokalnom CIS-u, što nosi nepovoljniji prognostički značaj.

Tijekom pregleda, liječnik detaljno ispituje pacijenta o ranijim zdravstvenim tegobama, drugim istodobno prisutnim bolestima i štetnim navikama. Također, pitanja su usmjerena na prikupljanje informacija o zdravstvenom stanju krvnih srodnika, kao i o bolestima preminulih članova obitelji (obiteljska anamneza).

b) FIZIKALNI PREGLED – Tijekom fizikalnog pregleda liječnik rutinski, svim dostupnim metodama, ispituje funkcionalnost pacijentova tijela. Kod multiple skleroze prvenstveno je važno kvalitetno provesti inspekciju. Pažljivim promatranjem liječnik može uočiti brojne simptome na koje se pacijent žalio. Kada liječnik objektivno uoči te simptome, oni prestaju biti subjektivni doživljaj pacijenta i postaju znakovi.

Brojni su klinički znakovi: od ataksije, afazije i nistagmusa do dezorijentacije u prostoru i vremenu. Također, mogu se uočiti i manifestne promjene na samom tijelu koje nužno ne moraju biti povezane s multiplom sklerozom, već s drugim kroničnim bolestima ili stanjima, kao što su: dispneja, narušene periferne arterijske pulsacije, cijanoza ili oslabljen turgor kože. Navedene opaske unose se u posebnu rubriku inspekcijskog nadzora koja se naziva status praesens.

Uz navedeno, liječnik može posegnuti i za specifičnim kliničkim metodama, poput ispitivanja Lhermitteova znaka. Test se izvodi tako da pacijent sjedi na rubu kreveta, dok mu liječnik aktivno savija vrat prema naprijed (cervikalna fleksija). Ukoliko je test pozitivan, pacijent navodi osjećaj sličan udaru električne struje koji se širi niz kralježnicu ili u ekstremitete. Ovaj je znak povezan s postojanjem lezija u kralježničnoj moždini te se provodi kod sumnje na demijelinizacijski proces u tom dijelu živčanog sustava

Slika 2. Prikaz Lhermitteovog znaka

B) PARAKLINIČKI PREGLED

Nakon pregleda kod liječnika primarne zdravstvene zaštite, pacijent se upućuje na različite parakliničke pretrage koje preporučuje liječnik specijalist neurologije kako bi se u konačnici sa sigurnošću potvrdila dijagnoza. Najznačajnije metode koje se koriste pri dijagnosticiranju multiple skleroze jesu:

a) MAGNETSKA REZONANCIJA (MRI) – Smatra se „kraljicom“ u dijagnostici multiple skleroze. Zbog samih karakteristika uređaja omogućen je bolji uvid u meko tkivo središnjeg živčanog sustava, čime se jasnije vizualiziraju nastale promjene, odnosno plakovi. Prilikom snimanja, uređaj na temelju stvorene slike nudi različite mogućnosti prikaza snimljenih struktura. Stoga MRI možemo zamisliti kao fotoaparat koji koristi različite „filtere“ za prikaz tkiva. Svaki filter naglašava drugačije detalje, a kod multiple skleroze najvažniji su T1 i T2 prikazi.

Kada specijalist neurologije ili radiologije pregledava snimke, T1 prikaz prikazuje mozak na specifičan način. Na tim snimkama neki MS plakovi mogu izgledati tamnije, pa se nazivaju „crnim rupama“. Ova se pojava objašnjava kao dugotrajnije i izraženije oštećenje živčanog parenhima, no one same po sebi ne određuju kakve će simptome pacijent imati niti kakav će biti tijek bolesti. Pomoću T1 snimaka procjenjuje se DIT (diseminacija u vremenu).

T2 snimke najbolje prikazuju područja mozga u kojima postoji povećana količina tekućine. Možda se pitate zašto je tekućina bitna? Prilikom svake upale dolazi do povećanja propusnosti okolnih krvnih žila, što dovodi do pojačanog istjecanja upalne tekućine (upalne stanice, voda i proteini) u okolna tkiva. Dakle, tamo gdje postoje plakovi, prisutna je i upalna tekućina. Na T2 snimkama te se promjene primjećuju kao svijetla, bijela lokalizirana područja. Upravo se zato T2 snimke koriste kako bi se procijenilo koliko plakova postoji, kolika im je veličina te pojavljuju li se nove promjene, čime zapravo procjenjujemo DIS (diseminaciju u prostoru).

Prilikom snimanja moguće je u vensku cirkulaciju primijeniti i kontrastno sredstvo – GADOLINIJ – koje markira područja aktivne upale. Gadolinij ulazi u leziju te, ukoliko je upala aktivna i akutna, promjena na snimci „zasvijetli“. Takve promjene nazivamo aktivnim lezijama, a liječnicima one pomažu u procjeni aktivnosti bolesti i učinkovitosti terapije.

U konačnici, važno je istaknuti da MRI dijagnostika omogućuje preciznu identifikaciju lokacija i specifičnosti morfologije demijelinizacijskih oštećenja. Na taj način MRI igra ključnu ulogu u razlikovanju MS-a od drugih bolesti koje također uzrokuju slična oštećenja, poput akutnog diseminiranog encefalomijelitisa (ADEM-a), vaskulitisa i drugih.

Ponekad se sasvim slučajnim MRI pretragama ili preventivnim pregledima ustanovi postojane izolirane lezije koja se kod pacijenta još ne manifestira simptomatski. Takvu leziju nazivamo RIS (radiološki izolirani sindrom) i potrebno ju je razlikovati od CIS-a i MS-a

Slika 3. Različiti prikazi MRI snimki plakova u MS-u (T1, T2, BLACK HOLES)

Slika 4. Kontrastno sredstvo – GADOLINIJ Slika                       5. MRI snimka mozga prije i nakon primjene gadolinija

b) EVOCIRANI POTENCIJALI – Kao dodatna potvrda dijagnoze koja je već utemeljena na MRI snimkama ili u slučajevima kada postoje nejasnoće nakon MRI-a, primjenjuje se elektrofiziološka metoda evociranih potencijala (EP). Cilj EP-a je dokazati kakva je kvaliteta informacije, odnosno električnog signala (brzina, vrijeme i snaga) koji putuje oštećenim neuronima.

Budući da mozak reagira na svaki vanjski podražaj, danas je najstandardnija metoda postao vidni evocirani potencijal (VEP). On omogućuje utvrđivanje usporenog provođenja neuralne aktivnosti kroz vidni živac zahvaćen demijelinizacijom, što je jedna od češćih promjena. Test funkcionira na principu stimulacije, odnosno živčani se sustav „evocira“ (izaziva) promjenom okoline. Osoba sjedi ispred monitora na kojem se nalazi, primjerice, crno-bijela šahovnica čija polja neprestano izmjenjuju boje u određenom ritmu. Svaka promjena boje koju ljudsko oko opazi bilježi se kao električni impuls u vidnom aparatu koji potom putuje do mozga. Bitno je za spomenuti da se svako oko zasebno testira.

Osim oka, moguće je testirati i druge neurosenzorne puteve tijela:

• SEP (somatosenzorni evocirani potencijal), čija se evokacija temelji na dodiru.
• AEP (auditorni evocirani potencijal), kojim se sustav evocira putem sluha.

Kako bi uređaj mogao uhvatiti pravilan signal, na glavu pacijenta postavljaju se gel i elektrode. Uređaj potom analizira signale i stvara prosjek u obliku valova na monitoru. Valovi prikazuju latencije (vrijeme dolaska signala) i amplitude (snaga i kvantiteta odgovora). U slučaju patološkog procesa dolazi do poremećaja u tim valovima – latencije se produljuju, a amplitude snižavaju. Kod dugotrajnog procesa, snižene amplitude predstavljaju degeneraciju, odnosno dug patološki proces u kom je došlo do propadanje samih neurona, a ne samo mijelinske ovojnice (produljenje latencije).

Slika 6. Kako izgleda VEP pretraga

Slika 7. Ilustracija evocirani potencijal sluha (AEP) i rezultata na monitoru (valovi)

Slika 8. Ilustracija evociranih potencijala dodira (SEP) i razlike u rezultatima (valovi)

c) LABORATORIJSKE PRETRAGE LIKVORA – Kao dodatna pretraga često se koristi lumbalna punkcija kojom se izuzima cerebrospinalna tekućina (CSF) ili likvor. Postupak se izvodi dok pacijent leži na boku, savijen u koljenima i kuku (tzv. fetus položaj), čime se operateru omogućuje lakši pristup tankom iglom prostoru između L4 i L5 kralješka. Iako likvor kola skoro cijelom dužinom kralježnice, ovaj se zahvat izvodi isključivo u tom prostoru kako bi se izbjegla povreda kralježnične moždine.

Iako analiza likvora ne može sa stopostotnom sigurnošću potvrditi multiplu sklerozu, njezina je najveća vrijednost u tome što pomaže u razlikovanju MS-a od drugih potencijalnih bolesti središnjeg živčanog sustava. Najznačajniji nalaz u ovom kontekstu su oligoklonalne vrpce. One predstavljaju skupine posebnih proteina, odnosno antitijela (imunoglobulina G). Ove proteinske molekule stvaraju B-limfociti (upalne stanice) radi obrane organizma od patoloških činitelja. S obzirom na to da je riječ o autoimunom procesu, B-limfociti proizvodnjom tih antitijela zapravo napadaju vlastito tkivo mozga, zbog čega je njihova koncentracija u likvoru povećana.

Oligoklonalne vrpce dokazuju se metodom elektroforeze, koja razdvaja proteine prema njihovim karakteristikama u električnom polju; naziv su dobile jer tijekom postupka stvaraju vidljive nakupine u obliku vrpca. Iako mogu biti prisutne i kod drugih upalnih bolesti SŽS-a, jednom pronađene vrpce kod bolesnika s MS-om ostaju prisutne zauvijek.

Od ostalih pretraga likvora izdvajaju se:

• Makroskopski pregled: promatranje boje i bistrine likvora.
• Citološki pregled: utvrđivanje broja i tipa stanica (u multiploj sklerozi dominiraju limfociti).
• Biokemijski pregled: analiza koncentracije proteina i glukoze koja pridonosi diferencijaciji dijagnoze.

Prilikom tumačenja nalaza preporučljivo je provjeriti i vrijednosti imunoglobulina G u serumu (krvi), jer njihova visoka koncentracija u serumu ne znači nužno da se upalni proces odvija na razini mozga.

Slika 9. Elektroforeza proteina

Slika 10. Ilustracija lumbalne punkcije (izuzimanje CSF-a)

Slika 10. Prikaz kolanja CSF-a u zatvorenom sustavu oko Središnjeg živčanog sustava

Slika 11. Ilustracija izuzimanja likvora (objašnjenje na hrvatskom)

Slika 12. Makroskopske i mikroskopske pretrage likvora.

ZAKLJUČAK I DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI

U konačnici, sigurnu dijagnozu MS-a postavlja liječnik specijalist neurologije na temelju kliničkih i parakliničkih pokazatelja. Radi lakšeg i sigurnijeg donošenja odluke, struka se ravna prema globalnim smjernicama i dijagnostičkim kriterijima, od kojih su najpoznatiji McDonaldovi kriteriji i EDSS ljestvica (Expanded Disability Status Scale).

McDonaldovi kriteriji predstavljaju međunarodni standard za dijagnosticiranje multiple skleroze, a temelje se na dokazivanju dvaju parametara:

1. DIS (diseminacija u prostoru): Pacijent mora imati plakove na minimalno dva od četiri karakteristična područja.
2. DIT (diseminacija u vremenu): Potrebno je dokazati kronični tijek bolesti kroz dva ili više neurološka ispada, ili pak dokazati postojanje oligoklonalnih vrpca i/ili prisutnost istodobno starih i novih plakova na MRI-u.

Za procjenu težine neuroloških ispada i određivanje tipa MS-a koristi se EDSS ljestvica. Ona procjenjuje stupanj oštećenja prema zahvaćenosti funkcionalnih sustava mozga, a rezultat se gradira u rasponu od 0 do 10.

Slika 13. Tablica EDSS ljestvice.

Slika 14. Tablica McDonaldovog kriterija

Slika 15. Tablica diferencijalnih dijagnoza MS-a

zahvaljujem na pažnji!
Fran Tomić, student med.

Autor teksta: Fran Tomić, student med., volonter DMSGZ
Tekstovi u ovoj rubrici nastali su u sklopu programa MS BALANS- tijelo i um za neovisno življenje, koji je financiran iz proračuna Grada Zagreba.